A ferramenta mais antiga do médico

* Elvin H. Geng, MD, MPH

Encontrei o Sr. B. pela primeira vez enquanto revisava os prontuários de novos pacientes em minha clínica de HIV de cuidados primários. Mesmo em um hospital público onde muitos pacientes estavam desamparados, o caso dele me impressionou. Ele morava em um hotel de um único quarto e tinha um histórico de sem-teto. Ele recebeu um diagnóstico de HIV anos antes e conseguiu contato ocasional com o sistema de saúde, mas nunca iniciou o tratamento para o HIV. Ele sustentou inflexivelmente que o HIV não era a causa da AIDS e que os medicamentos eram inúteis na melhor das hipóteses e tóxicos na pior. Ele havia sido hospitalizado várias vezes recentemente com diagnósticos de risco de vida, pneumonia pneumocystis e sepse pneumocócica entre eles. Ele veio à clínica para atendimento de urgência e visitas pós-alta, mas nunca desenvolveu um vínculo duradouro com nenhum médico.

O Sr. B. parecia magro e desgastado quando nos conhecemos. Depois de discutir sua recente hospitalização, caí em uma armadilha comum. Eu mencionei o tratamento do HIV, e ele declarou com confiança que o HIV não causa AIDS. Mencionei pesquisas robustas, mas ele citou relatórios iniciais sobre HIV – citando periódico, data e autor – e apontou inconsistências sutis. Ele me perguntou se eu conhecia um artigo seminal da década de 1980, e tive que admitir que nunca o li em detalhes. Questionado por que achava que estava doente, ele parecia um pouco receoso, mas em grande parte resignado: “Não sei”. Quando o encontro terminou, coloquei uma receita de antirretrovirais e disse: “Se você mudar de ideia, eles estão lá para você pegar”. Ele riu.

Duas semanas depois, ele não apareceu para sua visita de acompanhamento, e a assistente social disse que ligaria para ele. Vários meses depois, uma equipe de pacientes internados me enviou um e-mail dizendo que ele havia sido internado com uma condição maligna sistêmica avançada. Os oncologistas acreditavam que a quimioterapia seria inútil sem o tratamento do HIV, então ele estava recebendo alta para o hospício. Os eventos de vida documentados em seu prontuário sugeriam um período difícil: moradia marginal, sem relacionamentos claros, encontros psiquiátricos, mas sem diagnóstico, uma história de trauma, escolaridade limitada, problemas com a lei. Fiquei espantado por ele ter lido tantas revistas científicas.

O negacionismo da AIDS sempre fez parte da crise do HIV. Na década de 1990, o virologista Peter Duesberg negou veementemente que o HIV causasse a AIDS. Jogando com tropos homofóbicos, ele sugeriu que elementos do “estilo de vida gay”, como o uso de drogas, levavam à imunodeficiência. O establishment médico evitou Duesberg, mas suas teorias se espalharam amplamente. Quando o HIV assolou a África do Sul, o ex-presidente Thabo Mbeki concordou com os pontos de vista de Duesberg e atrasou o tratamento de saúde pública, custando centenas de milhares de vidas. Acólitos americanos proeminentes de Duesberg morreram de AIDS, e alguns deixaram seus filhos morrerem em vez de fazer tratamentos comprovados. Duesberg não foi a única fonte de dissidência. A desconfiança justificada da comunidade negra americana em relação ao estabelecimento médico levou alguns a acreditar que a Agência Central de Inteligência havia criado o HIV.

Naquele sábado, o Sr. B. estava em minha mente. Descobrindo que seu hospital estava próximo, decidi visitá-lo. Quando cheguei, seu quarto estava quieto, exceto pelo tilintar de uma escultura de água. O Sr. B. parecia tranquilo e não parecia nem especialmente feliz nem irritado em me ver.

“Pensei em passar por aqui e ver como você está”, eu disse. Então fui direto ao assunto: “Não achei que você estivesse querendo morrer. Você não quer estar aqui, quer?”

“Eu não”, respondeu ele, “mas não sei o que pode ser feito por mim.”

Eu disse a ele que os medicamentos para o HIV ainda poderiam funcionar apesar de sua doença grave. Ele reiterou calmamente que o HIV não causa AIDS e que os medicamentos para o HIV são inúteis. Argumentei que a ciência é um sistema imperfeito, mas que o trabalho é revisado por pares, dados falsos são expostos e dezenas de estudos rigorosos com resultados semelhantes não podem estar todos errados. Seus contra-argumentos continham mais do que um grão de verdade: a indústria farmacêutica influencia a ciência, os lucros ditam a prática médica, o desejo de prestígio científico corrompe os pesquisadores. Chegamos a um impasse. “Bem”, eu disse, “não sei se há mais alguma coisa que eu possa fazer por você.” As sutilezas de partida habituais pareciam inúteis. “Até logo” parecia falso, “Cuidado” absurdo. Eu finalmente murmurei “Tchau” enquanto saía do quarto.

Ao sair do hospício, senti que algo permanecia não dito, embora não soubesse o quê. O Sr. B. estava morrendo. Ele não era psicótico — era razoável. Ele não era ignorante — estava bastante bem informado. Ele não queria morrer, mas parecia disposto a morrer por suas crenças. Tentei considerar genuinamente o ponto de vista dele. Como posso ter certeza de que o HIV causa AIDS? Será que eu mesmo conduzi os experimentos? Eu poderia compreendê-los completamente?

A verdade é que acredito que o HIV causa AIDS porque confio nas pessoas – professores, editores, cientistas – que me disseram isso, não porque posso avaliar e confirmar a ciência de forma independente. Faço parte do que a antropóloga Heidi Larson chama de “corrente de confiança” em um sistema social que me tratou de forma justa e generosa – uma corrente que não chegou ao Sr. B. Percebi que os elos da corrente consistem em experiências e relacionamentos vividos, não dados em revistas científicas. Acredito no que meus colegas dizem por causa da minha proximidade com a experiência deles: trabalho com pessoas como os cientistas que conduziram os primeiros estudos e sei que eles são geralmente honrados e confiáveis. O Sr. B. não acreditou – em última análise, não por causa de disputas com o método científico, mas porque a soma do que a sociedade e profissionais “especialistas” como eu, lhe havia oferecido em vida parecia mais mentira do que verdade. Em vez de discutir sobre a veracidade da ciência, talvez eu pudesse simplesmente testemunhar, de um humano para outro. Valeu a pena.

Voltei para o Sr. B. e comecei: “Eu estava pensando que você pode sentir que o mundo mentiu para você muitas vezes. Admito que não sou suficientemente versado em ciência de laboratório para verificar os experimentos, mas sei de uma coisa: vi muitas pessoas com a mesma condição que você, e dei-lhes esses medicamentos, e hoje eles são saudáveis, fazendo as coisas que querem na vida, mesmo que eu não possa ter certeza exatamente por que ou como. Eu os vejo há anos. Estou pedindo que você confie em mim neste.

O Sr. B. ficou em silêncio. Fiquei surpreso e, pressionando o que poderia ser uma vantagem, perguntei: “Você estaria disposto a experimentar os medicamentos?” Fiquei chocado quando ele disse sim.

Pedi a uma enfermeira uma dose extra de medicamentos antirretrovirais, que observei o Sr. B. engolir. Agora ele estava em tratamento, e eu poderia mandá-lo mais facilmente para o pronto-socorro. Nas semanas seguintes, com tratamento hospitalar, ele se recuperou notavelmente rápido – um fenômeno que foi apelidado de “efeito Lázaro” no início da era do tratamento do HIV. Nos meses seguintes, ele veio à minha clínica para monitoramento. Seus níveis de CD4 subiram rapidamente. Não discutimos os medicamentos, mas ele recebeu alta com eles e suas cargas virais eram indetectáveis. Quando suas prescrições mensais acabaram, eu as renovei. Ao longo dos anos, ele raramente foi à clínica, mas a farmácia confirmou que ele estava pegando seus medicamentos. Em nossas breves conversas, nos concentramos em como ele estava se sentindo: seu edema crônico, seu ganho de peso, sua habitação. Nós nunca falamos sobre aquele dia no hospício. Anos depois, mudei-me e ele foi designado para um novo clínico.

Lembro-me do Sr. B. durante a pandemia de Covid, pois a saúde pública e a medicina lutaram com a dissidência pública sobre distanciamento social, mascaramento e agora vacinação. O negacionismo da Covid, como o negacionismo da AIDS, revela que muitas das suposições dos médicos estão incorretas. Superestimamos o valor do raciocínio e dos fatos. Acreditamos em nossa autoridade clínica. Esperamos que os pacientes se comportem racionalmente. Mas todos nós desenvolvemos nossas crenças por meio de interações com outras pessoas – o que você acredita depende de quem você confia. Em uma vida em que o Sr. B. lutou, fui recompensado. Ele estava morrendo, enquanto eu estava prosperando. Não é de admirar que as verdades convencionais que eram evidentes para mim parecessem diferentes para ele.

Nunca me aventurei a perguntar ao Sr. B. por que ele mudou de ideia. Mas se a aceitação das vacinas contra a Covid e outras intervenções baseadas em evidências depende da confiança, os médicos têm uma carta importante a jogar. Os médicos da atenção primária, em particular, podem conhecer nossos pacientes como pessoas, suas necessidades e desejos, suas preferências e idiossincrasias, às vezes seus medos e esperanças. Mas mesmo hospitalistas que cercam um paciente por vários dias formam um vínculo. Nenhuma mensagem desencarnada (mesmo que elaborada por especialistas em marketing) pode competir com alguém que você conhece que puxará uma cadeira. Embora a pandemia tenha levado os profissionais de nossa profissão aos nossos limites emocionais e profissionais, uma de nossas ferramentas mais antigas pode se tornar uma das melhores: conversar com os pacientes. Ao conhecer as histórias dos pacientes, e talvez deixá-los conhecer as nossas, podemos adicionar um elo à cadeia de confiança, mesmo que seja uma única, e coletivamente essas conversas podem ser um remédio potencial para a aflição social. tecido do nosso tempo.

*Elvin H. Geng, MD, MPH é Professor de Medicina na Divisão de Doenças Infecciosas no Departamento de Medicina e Diretor do Centro de Disseminação e Implementação do Instituto de Saúde Pública, ambos na Universidade de Washington, em St. Louis.

Ele obteve graduação em MD e MPH pela Columbia University e pós-doutorado através do Aaron Diamond AIDS Institute na Universidade Rockefeller (postado em Kunming, China, onde trabalhou em testes de HIV, tratamento e prevenção entre pessoas que injetam drogas. Ele também completou uma bolsa de estudos sobre doenças infecciosas na Universidade da Califórnia em São Francisco.

Fonte: The Doctor’s Oldest Tool | NEJM

BREVE COMENTÁRIO SOBRE O ARTIGO – Comissão de Humanidades Médicas do CFM

O autor estabelece um paralelo entre duas pandemias, a primeira ocorrida no final do século XX e a atual representada como decorrência da COVID 19. Relata sua experiência pessoal, vivida no passado século, em cuidar de um paciente portador do vírus HIV, que negava com veemência qualquer relação entre o fato de ser portador do vírus com a Síndrome da Imunodeficência  Humana Adquirida, conhecida pela sigla AIDS. À época a causa da doença foi motivo de muita discussão entre a comunidade científica e os meios de comunicação. Fato inteiramente semelhante vem ocorrendo com a atual pandemia da COVID 19, onde expressiva parte da população, influenciada por falsas notícias veiculadas pelas mídias digitais, se nega a receber a proteção vacinal para conter o avanço da doença.

Voltando ao caso motivo desse ensaio. Após longo período em que o médico, autor do relato, se empenhou para convencer o paciente- Sr. B- dos benefícios do tratamento anti-retroviral, embora todas as tentativas tenham sido infrutíferas, não foi suficiente para esmorecer o ânimo do Dr. Elvin em proporcionar ao paciente o melhor benefício terapêutico que contava com sólida comprovação científica. Lançou mão da ‘ferramenta mais antiga do médico’, qual seja o diálogo cordial e respeitoso, como é fato corrente entre dois amigos e, com isso recebeu a anuência do paciente em submeter-se à terapêutica anti-retroviral, aliás muito bem sucedida.

Pelo menos três lições podem ser tiradas dessa relação médico-paciente exitosa e o faço, recuperando ensinamentos de três grandes pensadores do século XX: o médico e bioeticista Tristram Engelhardt ,o sociólogo Edgar Morin e o professor de medicina Bernard Lown.

1.      MEDICINA como ARTE de DELIBERAR: os seres humanos são dotados de moralidades distintas e, diferentes modalidades de percepções morais, o que torna difícil a tomada de decisões diante de conflitos morais complexos presentes nas sociedades seculares. Diante da autonomia de uma pessoa que tem uma percepção moral diferente do médico, é imperioso que o profissional se aperfeiçoe na arte de deliberar. Cabe desenvolver um diálogo, o mais simétrico possível para auxiliar os pacientes a tomarem decisões com as quais concordam e que se coadunem com seus próprios valores morais ( ENGELHARDT,T, Fundamentos da Bioética, 1998).
2. MÉDICOS çom CABEÇA BEM-FEITA : a formação médica está demasiadamente centrada no modelo cartesiano, o que induz à funesta desunião entre o pensamento científico que desassocia os conhecimentos e não reflete sobre o destino humano, o destino do ser biopsicossocial e espiritual e o pensamento humanista, que nós estamos tentando recuperar para alimentar nossas interrogações sobre o mundo, de onde viemos, para onde vamos e o que vai acontecer com nossas vidas e nossos valores pessoais”.( MORIN, E. A cabeça bem-feita, p.87)
3. MEDICINA como ARTE de SERVIR: Pergunta Prof. Lown : “Busca-se o médico com quem nos sentimos à vontade para descrevermos nossas queixas sem receio de sermos submetidos por causa disso a numerosos procedimentos. O médico, para quem o paciente nunca é uma estatística, nunca é uma doença, e acima de tudo é um semelhante, um ser humano cuja preocupação pelo paciente deve ser avivada pela alegria de servir.” (LOWN, B, A arte perdida de curar 1997, p 349)