A medicina do capital (A humanização da mercadoria)
//Antonio Samarone Santana
O médico no Brasil, até o século XIX, segundo Lycurgo Santos, exercia um trabalho de baixo reconhecimento social: “De condição humilde, simples homens de ofício, por todo o decorrer do século XVI e ainda no XVII, são quase todos judeus, cristãos-novos ou meio-cristãos os que vêm a exercer a profissão médico-farmacêutica. Nômades como de costume na Europa, perambulavam de vila em vila, de povoado em povoado. Caminhavam léguas e léguas, chegavam aonde não existia outro, a clientela afluía, praticavam e ganhavam algum dinheiro. Ficavam até que passasse o sabor da novidade – um profissional na terra! – e, quando rareavam os fregueses, partiam novamente para outra povoação, outro engenho, outras regiões. Uns tantos empregavam-se nos serviços dos donatários, dos capitães-generais, dos senhores de engenho. Não passavam de criados, serviçais de seu ofício” (Santos Filho, 1991: 60-61).
print. engraving. Plate 30 ‘Chirurgie’ [Surgery]. From the 1780 quarto edition of ‘Dictionnaire Raisonee des Sciences des Arts et des Metiers’, edited by Diderot & D’ Alembert. | Da coleção de Science Museum
A medicina artesanal, fundada na anátomo-clínica e no paradigma celular, foi o resultado da explosão do conhecimento científico estimulada pelo renascimento. Na medicina, tem início com o novo enfoque da anatomia dado por Andreas Vesalius (1543), tendo seu pico com a consolidação do paradigma celular assentado por Rudolf Virchow (1852). A medicina incorporou a revolução biológica (Louis Pasteur e Robert Koch), resultando na eficácia ao combate às pestes; na assepsia; no nascimento da clínica; no surgimento da quimioterapia (antibióticos e hormônios); na indústria farmacêutica no pós-Segunda Guerra; no laboratório; na descoberta dos Raios X e nos avanços da propedêutica.
Em linhas gerais, são esses precedentes históricos que embasaram a chamada medicina científica, que forneceram os pressupostos da medicina artesanal que dominou a segunda metade do século XX no mundo. A prática da medicina artesanal se centrava na relação médico/paciente (colóquio singular); na livre escolha, na confiança, pilar de sustentação; nos honorários; no segredo médico, uma prática sigilosa (letra de médico); na autonomia de conduta, fundada na casuística e na sensibilidade (arte médica); no controle do saber, da informação e dos meios de produção (posse do prontuário).
Na medicina artesanal a propedêutica e a clínica eram as principais tecnologias diagnósticas (a clínica era soberana); predominava a liberdade de formulação terapêutica (ausência dos protocolos); a singularidade de cada caso (o centro era o doente e não a doença); o exercício liberal do oficio (profissão), a medicina previdenciária se submetia à lógica liberal; os serviços médicos eram ofertados na forma de cuidados; havia forte influência filantrópica (sacerdócio) e reduzidas especialidades (obstetrícia, pediatria, cirurgia, oftalmologia, ginecologia, cardiologia, psiquiatria, tisiologia), resultantes da divisão social do trabalho; sobrepunham-se as doenças contagiosas e carências (eventos agudos).
A revolução científica, fruto dos séculos XIX e XX, permitiu grandes avanços no campo das ciências médicas. O conhecimento e consequentemente a prática profissional adquiriram feições científicas, imprimindo a racionalidade objetiva com o fundamento de um novo paradigma médico. O pensamento e o ato médicos se fundiram numa complexa combinação de empirismo, experiência cotidiana e raciocínio clínico. A consulta, a anamnese e a análise clínica passaram a ser a conduta padrão de um bom médico, dando-lhe poder, prestígio e crédito junto ao paciente. Esse poder assume também feições econômicas.
Sérgio Arouca, em sua tese de doutorado, resumiu as características da medicina artesanal: “Entendemos que o trabalho médico se faz sob a forma de ‘cuidado’ que comporta em sua estrutura o conhecimento médico (conhecimento científico e saber) corporificado em um nível técnico (instrumentos e condutas) e relações sociais específicas, visando ao atendimento de necessidades humanas que podem ser definidas biológica e (ou) socialmente”. A medicina artesanal foi desmontada a partir do final do século XX devido à inadequação com a mercantilização da medicina, e na transformação desse cuidado em mercadoria.
No final do século XX a medicina passou por profundas transformações. Na esfera dos conhecimentos científicos, sobretudo nos avanços da genética (projeto Genoma humano, abril de 2003), ela transitou do paradigma celular para o molecular, estabelecendo as bases para uma nova medicina, e desde então vem incorporando outras tecnologias que não cabem ser aprofundadas nesse ensaio. O perfil epidemiológico se modifica. O predomínio das doenças crônicas e causas externas (violência) substitui as doenças infecciosas e carências – sem contar as transições demográficas (envelhecimento) e alimentares (obesidade).
Na nova era, segundo Haruki Murakami: “Os seres humanos não passam de portadores – vias – para os genes. Eles avançam montados em nós até nos exaurir, como seus cavalos de corrida, de geração a geração. Os genes não pensam no que constitui o bem e o mal. Não importa se estamos felizes ou infelizes. Para eles, somos apenas meios para um fim. A única coisa em que pensam é no que é o mais eficiente para eles”. Entramos na era do paradigma molecular.
A medicina se transforma em um setor da economia. O capital não podia deixar a saúde, o bem mais desejado pela humanidade, nas mãos amadoras dos médicos. A saúde se torna um direito, e substitui a salvação entre as aspirações humanas. O capital se assenhora dos serviços de saúde e introduz sua lógica. A saúde vira mercadoria. Para incorporar as características das mercadorias (impessoalidade, padronização, produção em massa), a tradicional forma de cuidados se transforma em procedimentos, aparecem os protocolos, e o capital financeiro assume o controle. O primeiro ramo da saúde a assumir a forma industrial de produção foi o medicamento.
O trabalho médico foi parcelado em 4.700 procedimentos, de modo que o processo saísse do comando de um único profissional, passando a oferta e o consumo dos procedimentos para a gerência do capital. Nesse caso, legitimado com a cobertura científica de protocolos, fluxogramas, cadeias de cuidado e acreditação – teoricamente neutros – e isento do interesse econômico, mas o trabalho médico se encontrou então fundado em informações obtidas por uma produção cientifica financiada e comandada, em sua maioria, pelo capital das empresas produtoras de medicamentos, equipamentos e insumos médicos. Esses modelos gerenciais geralmente aumentam a produtividade e reduzem a eficácia.
A fragmentação do processo terapêutico se acelera, cresce o número de procedimentos ofertados e multiplicam-se as profissões em saúde, o que leva ao aumento do número de trabalhadores que intervêm em um mesmo caso. A medicina se transforma numa linha de montagem descoordenada. Todos esses elementos contribuem em maior ou menor grau para a degradação do trabalho clínico.
Durante a fase artesanal, as mudanças estavam centradas na força de trabalho, nas habilidades do médico; na fase capitalista, o centro da organização é condicionado por instrumentos de trabalho, meios de produção, pelo trabalho morto incorporado à tecnologia. O capital assume o controle dos avanços tecnológicos. Na transição, a divisão do trabalho do médico em especialidades obedeceu a condicionantes técnicos; a atual divisão, cinco mil procedimentos, obedecem sobretudo às necessidades de acumulação de capital, à lógica da gerência capitalista, visando otimizar o setor econômico.
A revolução tecnológica na medicina, sobretudo na eletrônica, engenharia genética, robótica, transmissão de dados, informática, física, biologia molecular etc. condicionaram o surgimento de variadas profissões no setor da saúde, reduzindo a centralidade do médico. Este perdeu a posse dos instrumentos de trabalho e teve sua autonomia reduzida, caminhando velozmente para se tornar um elo pouco relevante do processo de produção da atenção à saúde. Os prontuários eletrônicos, organizados com base nos protocolos, acelera a tendência ao autocuidado, às teleconsultas, aos monitoramentos à distância e ao uso doméstico da tecnologia.
A telemedicina que permite uma conversa direta dos usuários com os médicos através do Skype, com tanta facilidade e a um custo tão baixo que chega a ser indigno pensar que precisamos importar médicos para atender a um paciente localizado em regiões carentes de atenção básica. Na Índia, a assistência médica a populações carentes está sendo solucionada por meio da banda larga rural, de softwares de telemedicina e modernas unidades móveis de diagnósticos. Diante do comprovado aumento da produtividade, os planos de saúde estudam este caminho como forma de reduzir custos, e claro, com ampla aceitação dos consumidores devido às comodidades e tarifas econômicas. O desafio da assistência à saúde pública e privada na Índia passou a ser a universalização da conectividade.
O Conselho Federal de Medicina (CFM), visando garantir o mercado, proíbe expressamente a realização de consultas médicas a distância, não importando se estas sejam feitas por telefone fixo, e-mail ou qualquer outro formato digital (A Resolução CFM nº 1974/2011 veda ao médico “consultar, diagnosticar ou prescrever por qualquer meio de comunicação de massa ou a distância”). É evidente que a medicina comercial, quando julgar necessário para seus negócios, encontrará as formas legais de descumprir a citada proibição. Na verdade, o CFM emite resoluções fundadas numa ética da medicina artesanal, de quando o exercício liberal da medicina era a regra; contudo essa postura, teoricamente fora de época, em nada impede ou dificulta a convivência harmônica do Conselho com a medicina comercial; os conflitos ocorrem, em sua imensa maioria, com a fragilizada medicina pública.
O trabalho médico passará por profundas transformações com o avanço da regulação genética e o mapeamento universal do DNA, o desenvolvimento das pesquisas com células troncos, a impressão 3D, a robótica, a tecnologia da informação, com a digitalização dos dados sobre as pessoas integrando os vários bancos de dados, as pulseiras e os dispositivos pessoais de monitoramento de indicadores de riscos, a telemedicina, o autoconsumo de procedimentos de diagnóstico e a terapêutica. A tendência da indústria de equipamentos médicos é a produção de aparelhos menores para uso domiciliar. As novas tecnologias diagnósticas, terapêuticas e organizacionais aumentarão a autonomia dos pacientes ou, ao contrário, ampliarão a dependência do consumo de procedimentos?
O trabalho médico aprofundará a fragmentação do cuidado em milhares de procedimentos, intensificando seu consumo centrado na lógica do mercado, ou haverá o retorno à clínica, a uma nova clínica que una tecnologia e humanismo? Isso impactará profundamente os custos e a qualidade da atenção. É muito importante dar um peso político diferenciado às tecnologias leves, relacionais e de informática, que devem ser tratadas de uma perspectiva sistêmica e voltadas para o bem-estar e a qualidade de vida.
A divisão do trabalho na saúde busca uma melhor produtividade (não para atender a necessidade de saúde da população, mas sim para buscar mais-valia), e o trabalhador de artesão passa a executar apenas uma parte do produto, nela se especializando, uma vez que a forma de produção assim o exige. O trabalho é dividido em certo número de etapas que dependerão da complexidade do produto.
Nenhuma outra profissão exercita este poder na escala em que o faz a medicina, certamente porque não se igualam a ela no grau de autonomia ou autorregulação, afirma Machado (1997, p. 32). A medicina é este estereótipo de profissão com alto grau de autonomia técnica (saber) e econômica (mercado de trabalho). Em outros termos, é autorregulada, com elevado e complexo corpo de conhecimento científico e controle sobre o processo de trabalho. Na opinião de Freidson (1978), “a medicina é, por natureza, uma profissão de consulta, como poucas no mundo contemporâneo”.
Assim, os médicos adquiriram historicamente o monopólio exclusivo de sua prática, colocando na ilegalidade e clandestinidade todos os praticantes empíricos e curiosos do ofício.
Esse sonho de uma profissão autorregulada está sendo soterrado pela dinâmica da economia de mercado. No final do século XX, o objeto da medicina deixou de ser apenas o doente e passou a ser a vida, do nascimento ao óbito. A vida foi medicalizada (noção de risco). O campo da saúde se amplia além das enfermidades para toda a vida social. A ação da medicina ultrapassou uma geração, com consequências na seleção natural e na evolução. Ela interferiu na descendência, abrindo um capítulo para a bio-história. A medicina se tornou um segmento da economia, integrando-se ao mercado, sendo regida por sua lógica. A saúde entrou no campo da macroeconomia, e assumiu o caráter de mercadoria. No final do século XX, ela se transformou em bem de consumo, subordinando-se às leis de mercado.
O mercado da saúde no Brasil representa 10,2% do PIB, 50 milhões de usuários, 6,8 mil hospitais, 450 mil leitos, 245 mil estabelecimentos, 12 milhões de empregos diretos e indiretos, 394 mil médicos, 1,6 milhões de profissionais de enfermagem, 18 mil laboratórios; é o oitavo maior do mundo, movimentando anualmente cerca de R$ 570 bilhões, crescendo em média 7,6% nos últimos dez anos.
A revolução tecnológica do final do século XX tem provocado mudanças significativas tanto nos saberes como nas práticas da profissão médica. A autonomia técnica, o poder de decisão, a relação médico-paciente, a tradicional hegemonia médica nas equipes de saúde, o domínio e conhecimento globalizante do corpo humano, bem como o prestígio e status quo dos médicos sofreram grandes abalos, alterando não só a dinâmica interna da profissão, como especialmente a nova visão social sobre os médicos em geral.
A subdivisão do cuidado médico em procedimentos obedece ao modelo taylorista-fordista, em que o trabalho é dividido em diversas subespecialidades, fracionando as tarefas em quase cinco mil procedimentos, padronizando as intervenções, reduzindo o papel intelectual do médico, aumentando a produtividade – passando o comando para o capital. Uma linha de desmontagem do corpo humano, coordenada pelo lucro.
Preocupados com valorização de seu trabalho, os médicos brasileiros encontraram nos procedimentos a divisão do trabalho ajustada ao mercado da saúde. Se a especialização da fase anterior foi uma divisão social e técnica, em parte determinada pela elevada complexidade do setor, a subdivisão do trabalho médico em procedimentos, uma espécie de linha de montagem descoordenada, obedeceu unicamente às necessidades de faturamento do mercado.
Seria o fim da clínica? A oferta de procedimentos diagnósticos reduziu o papel da propedêutica no trabalho médico. Os exames laboratoriais bioquímicos, hematológicos, moleculares, genéticos, microbiológicos, toxicológicos, anatomopatológicos, citopatológicos, os recursos diagnósticos da medicina nuclear, a endoscopia, os testes eletrofisiológicos, entre outros, e de maior aceitação no mercado da saúde, os centrados nas imagens (Raios X, ultrassom, tomografia computadorizadas e ressonância magnética). Com o advento do paradigma molecular, a patologia perde espaço.
As mudanças da prática médica, com a transformação do cuidado em mercadoria, do paciente em cliente, consumidor, usuário, solaparam as frágeis bases humanistas da medicina. A nova realidade assustou os praticantes remanescestes da medicina artesanal, que iniciaram um movimento por meio do CFM, ainda tímido, de introduzir no ensino médico disciplinas de humanidades, numa desesperada forma de resistência.
A medicina mercantilizada, apesar de seu brilho tecnológico, apresenta problemas que podem agravar o perfil epidemiológico. É mais um sistema de doenças que de saúde. A medicina comercial possui baixo impacto no perfil epidemiológico, custos elevados, desigualdade no acesso ao consumo dos procedimentos, baixa satisfação da clientela, e principalmente reflete na redução do papel dos médicos, que se tornam operadores de tecnologias.
Existem resistências à subordinação da medicina ao capital, sobretudo na perda de autonomia dos médicos. Uma das sublimações é o revestimento da prática com o véu da ciência. A escola médica está organizada para transformar o médico num mascate da ciência, e uma medicina voltada para ciência é o lenitivo para sua desumanização. A ciência, assim como as mercadorias, é impessoal.
Em que consiste essa busca de uma humanização perdida? Em um retorno romântico para a medicina artesanal ou na criação de novas práticas para a medicina comercial? Quais são as novas utopias? O modelo artesanal produziu as narrativas de uma medicina social, coletiva, na montagem de Sistemas Nacionais de Saúde, públicos, de acesso universal e gratuito. A utopia era implantar o SUS como está no papel.
A questão caminha para uma impossibilidade, de como humanizar as mercadorias. Contudo, como a esperança não morre, ou é a última que o faz, surgem novos caminhos: as novas tecnologias, sobretudo as da informação, tanto podem ser instrumento de implementação dos lucros e de controle social, como do estabelecimento da autonomia dos pacientes – evoluindo para a autonomia individual, em que cada um será o comandante de seu corpo, numa medicina personalizada e individualizada. O novo médico seria parceiro dessa mudança, perderia poderes e ganharia importância para os pacientes. Estamos falando de uma medicina voltada para os pacientes.
Em outros tempos, os médicos cuidavam dos doentes, e sua principal missão era aliviar o sofrimento humano. Eles estabeleciam com sua clientela uma relação fraterna e de confiança, chamada pretensiosamente de “colóquio singular”. A recompensa não era remunerada, nada que parecesse comercial; poeticamente, os médicos recebiam honorários, aquilo que honra a quem recebe. Era comum o “Deus lhe pague”, o “abaixo de Deus, o senhor”, e todo o médico tinha um horário em sua agenda para a filantropia. Com frequência, os pacientes demonstravam sua gratidão com mimos: “Doutor, engordei esse capão para o senhor”.
A atual humanização não significa um retorno a essa medicina do século XX. Os caminhos são outros. A genética nos reduziu a individualidade biológica. O humanismo possível numa medicina mercantilizada é a luta pela autonomia dos pacientes, que eles passem a ter o comando de seus corpos, sua saúde e suas doenças. Já que a sociedade nos atomizou, pelo menos que cada um decida sobre suas formas de viver e morrer. Entre uma medicina voltada para o capital ou para a ciência, a utopia consiste apenas na construção de uma medicina voltada para o ser humano, personalizada, para os pacientes. Sem abrir mão das novas tecnologias.
A utopia sanitária do século XXI, compatível com a medicina de mercado, é o automelhoramento, individual e autodisciplinado na procura de saúde. A ênfase na autonomia individual está ligada ao desmonte do Estado assistencialista que trata os indivíduos dependentes com desconfiança, como “parasitas sociais”. Esse é o sonho do liberalismo. E as esquerdas acham o quê? Estamos pensando…
Antonio Samarone Santana, sergipano de Itabaiana, é médico pela Universidade Federal de Sergipe (UFS). Professor universitário, sanitarista, escritor, memorialista e membro da Academia Sergipana de Medicina, onde ocupa a Cadeira 32, cujo Patrono é o médico Renato Mazze Lucas. É membro ainda da Academia Itabaianense de Letras e mantém o blog Em defesa das causas perdidas.
FREIDSON, E. La profesíon médica: un estudio de sociologia del conocimiento aplicado. Trad. María Isabel Hirsch. Barcelona: Península, 1978.
SANTOS FILHO, L. C. História geral da medicina brasileira. São Paulo: Hucitec, 1991. 2v.
MACHADO, MH., coord. Os médicos no Brasil: um retrato da realidade. [online] Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ, 1997. 244p.